Annulatioun vun der Lizenz FLPA (annulation licence)

Virnumm (Prénom) vum Lizenzéierten *

NUMM (NOM) vum Lizenzéierten *

Club vun der Lizenz *

Annulatioun

N° Lizenz FLPA

Grond vun der Annulatioun (motif de l'annulation) *

Wëll keng Lizenz méi (ne veut plus de licence) Ass net méi Member am Club (n'est plus membre au club) Huet seng Cotisatioun net bezuelt (n'a pas payé sa cotisation) Ass verstuerwen (est décédé)

NUMM Virnumm (NOM Prénom) vum Demandeur *

Remarques

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